Epilepsie bei Katzen: Schlaganfall & Gefäßschäden

Definition & Unterteilung

Mangeldurchblutung (ischämisch)

Arterien werden blockiert. Ein Blutgerinnsel (Thrombus) oder eingeschwemmtes Material (Embolie) ist die Ursache. Der Verschluss der Transportwege führt zu einer Unterversorgung mit Sauerstoff und Glukose.

Feststellung des Gebietes, indem das betroffene Blutgefäß liegt
Größe des Gefäßes (z. B. Hauptarterie)
Alter des Infarkts (z. B. plötzlich oder strukturiert fortschreitend)
Vorhandensein von sekundären Blutungen
Entstehung & Entwicklung des Schlaganfalls (z. B. Blutgerinnsel)
vermutete zugrunde liegende Ursache der Erkrankung
Grenzzoneninfarkte folgen auf eine Ischämie und sind selten
Kleine Infarkte < 1,5 cm (lakunär) gehen auf Schädigungen unterhalb der Hirnrinde zurück. Beschränkt auf Gefäße von oberflächlichem organspezifischem Gewebe oder tiefer liegenden perforierten Arterien.

verstärkte Blutung (hämorrhagisch)

Blutgefäße werden zerstört. Hier geht die Zerstörung der Gefäße einher mit zusätzlichen Blutansammlungen in oder um das Gehirn herum.

die Örtlichkeit der Blutung wird eingeteilt in
epidural - Spaltraum im Gebiet der Häute des Rückenmarks bzw. Spinalkanals
subdural - Spaltraum zwischen harter Hirnhaut (Dura Mater) & Spinnengewebshaut (Arachnoidea)
Subarachnoidal - unterhalb der Spinnengewebshaut
intraparenchymal - innerhalb des Funktionsgewebes
intraventrikulär - innerhalb der Herzventrikel
Größe der Schädigung
Alter der Schädigung
vermutete zugrunde liegende Ursache der Erkrankung

Infarktregionen

Infarktkern

hier entwickelt sich die Mangeldurchblutung schnell mit schweren Folgen

Randzone (Penumbra)

umgibt den Kern, weist eine langsamere Abnahme des Blutflusses auf und toleriert längere Stresszeiten

Ursache & Entstehung

Ischämischer Schlaganfall

Ein Infarkt entsteht in einem Bereich von Hirngewebe, der durch einen örtlich begrenzten Verschluss eines oder mehrerer Blutgefäße verursacht wird. Er kann entweder auf eine Gefäßverstopfung zurückzuführen sein, die sich innerhalb der verschlossenen Gefäße entwickelt, oder auf eingeschwemmtes Material, das aus einem anderen Gefäßbett stammt. In Abhängigkeit von der Größe des betroffenen Gefäßes sind Infarkte die Folge einer kleinen oberflächlichen Gefäßerkrankung oder tiefer liegenden beschädigten Arterien. Die Folgen sind dementsprechend ein kleiner Infarkt oder einer großen Territorialinfarkt, wenn z. B. eine Hauptarterie beteiligt ist.

Es gibt nur wenige Berichte über ischämische Schlaganfälle bei Katzen. Der Begriff feline ischämische Enzephalopathie (krankhafte Gehirnveränderungen) wird verwendet, um Fälle mit extrem schnellem Auftreten von klinischen Anzeichen zu beschreiben, die mit einem einseitigen Hirn- oder Hirnstammproblem auftreten. Diese stellen rund 20 % der Ursachen für epileptische Anfälle dar.

Wie kommt es zu einem Schlaganfall?

Da Gehirne nur über begrenzte Reserven verfügen, sind sie auf eine ständige Versorgung mit Glukose und Sauerstoff angewiesen, um die Ionenpumpenfunktion aufrechtzuerhalten. Als Ionenpumpen bezeichnet man Transportproteine mit ATPase-Aktivität [Enzyme die unter Freisetzung von Energie Adenosintriphosphat in Andenosindiphosphat & Phosphat spalten], die Ionen [Atome/Moleküle mit elektr. Ladung] entgegen eines Konzentrationsgradienten [Unausgewogenheit der Konzentration eines Materials zwischen zwei durch eine Membran getrennten Kompartimente=durch Membranen abgegrenzte Zellorganellen=Funktionseinheiten einer Zelle] über eine Biomembran hinweg transportieren. Wenn der Druck, mit dem ein Gewebe durchblutet wird (Perfusion) auf kritische Werte abfällt und lange anhält, entwickelt sich eine Mangeldurchblutung, die bis zum Infarkt fortschreitet.

Obwohl die Ursache in den meisten Fällen unbekannt ist, wurden einige von ihnen mit dem Befall von Hautdasseln in Verbindung gebracht. Es wird angenommen, dass der wandernde Parasit oder die Antwort des Wirts darauf zu einer krampfartigen Verengung der Gefäße innerhalb des Gehirns; typischerweise der mittleren Hirnarterie führt.

Was passiert in den beiden Infarktregionen?

Das Volumen dieser Regionen ändert sich mit dem Fortschreiten des Infarkts. Es gibt vielfältige und komplexe Faktoren, die in der Randzone des Infarkts zu unwiderruflichen Schäden führen. In der Randzone sind die Neuronen immer noch lebensfähig, laufen aber Gefahr, dauerhafte Schäden davon zutragen. Gewebe innerhalb der Randzone kann sich erholen und ist daher das Ziel für eine örtlich gezielte Therapie bei akuten ischämischen Schlaganfällen. Der Zeitraum, in dem das Ereignis rückgängig zu machen ist, also bevor die Randzone nicht mehr lebensfähig ist, hängt von der Stärke der Blutflussreduktion und der betroffenen Region des Gehirns ab.

Was passiert auf zellulärer Ebene?

Auf zellulärer Ebene werden die Ladungen der ischämischen Neuronen umgekehrt bzw. aufgehoben. Das geschieht, wenn die Moleküle & Energiespeicher (ATP´s) erschöpft sind und die Natriumion-Kaliumion-Pumpe zusammen mit anderen Ionenpumpen versagt. Dadurch wird der Wasser-Elektrolyt-Haushalt erheblich gestört. Die Folge ist der Verlust von Ionengradienten [gradient=auf einen bestimmten Zustand wie Temperatur, Druck, Stoffmenge bezogene Differenz zwischen zwei Kompartimenten] und einer Verlagerung von Wasser aus dem äußeren in das innere Kompartiment, wodurch die Zellen anschwellen. Diese Entwicklung schreitet stufenweise fort, einhergehend mit Zellauflösung, erhöhter Aktivität der Fresszellen und Störung der Blut-Hirn-Schranke, was wiederum zur Entwicklung von gefäßausgehenden Wassereinlagerungen führt. Sobald der Blutfluss auf kritische ischämische Werte abnimmt, erfolgt innerhalb von 4 bis 6 Stunden eine Wasseransammlung, die sich über 24 bis 48 Stunden fortsetzen kann.

Hämorrhagischer Schlaganfall

Bei einem hämorrhagischen Schlaganfall tropft das Blut direkt ins Gehirn und bildet eine Blutansammlung (Hämatom). Zumeist im Bereich unterhalb der Spinnengewebshaut- oder dem Raum zwischen harter Hirnhaut & Spinnengewebshaut. Dadurch kommt es zu einer Zerstörung des Gewebes und Druck auf das umgebende Gehirn mit Veränderung des ZNS-Volumens. Das führt zu einem erhöhten Schädelinnendruck (ICP) und verringert den Blutfluss innerhalb des Gehirns (CBF). Diese Volumenänderungen von Hirngewebe, arteriellem/venösem Blut oder Liquor wird durch eine Veränderung in einem anderen Bereich des Gehirns ausgeglichen. Dies ist die Grundlage der Monro-Kellie-Doktrin, die besagt das das Gesamtvolumen innerhalb des Schädels immer gleich bleiben muss. Diese Doktrin erklärt, warum einige Katzen mit großen Blutungen zum Zeitpunkt der Gewebeverschiebung einen beträchtlichen Anstieg des Schädelinnendrucks entwickeln können. Aufgrund dieser körpereigenen Korrekturmöglichkeit bleibt der Blutfluss im Gehirn zunächst gleich, obwohl der Durchblutungsdruck des Gehirns dabei schwanken kann. Die normale Autoregulation des Blutflusses innerhalb des Gehirns kann nach Schlaganfällen beeinträchtigt sein, wodurch der Blutfluss zu beschädigten Regionen hin, direkt vom systemischen Blutdruck abhängig wird. Betroffene Katzen sind evtl. nicht in der Lage, Verringerungen des arteriellen Blutdruckes auszugleichen, was bei erhöhtem Schädelinnendruck zu einem verringerten Durchblutungsdruck von Gewebe führt.

Dies unterstreicht die Wichtigkeit der Aufrechterhaltung des systemischen Blutdrucks. Unter diesen Umständen kann ein Abfallen der Blutdruckwerte zu einer Minderdurchblutung des Hirngewebes und letztendlich zu ischämischer und sekundärer neuronaler Schädigung führen.

Klinische Anzeichen

Die neurologischen Anzeichen weisen einen Zeitraum von extrem akut (6 Stunden) bis akut (7-24 Stunden) auf. Die Bandbreiten umfassen sowohl stumme/langsame als auch schnell fortschreitende/symptomreiche Verläufe mit anschließender Rückbildung. Das Abklingen der Symptome ist auf eine Verringerung des Drucks auf umgebendes Hirngewebe infolge der Blutung oder Abbaus der Wasseransammlung zurückzuführen. Es sind auch Fälle bekannt, in denen die Symptome innerhalb von 24 bis 72 Stunden anhalten. Viele Schlaganfälle münden trotz ihrer Rückbildung in dauerhaften Hirnschäden oder dem Tod.

Sofern die Anzeichen weniger als 24 Stunden dauern, spricht man übrigens "nur" von einer vorübergehenden Durchblutungsstörung. Das macht sie nicht weniger gefährlich, denn diese Durchblutungsstörungen (TIA) gehen oft einem Schlaganfall voraus und sind ein klares Alarmzeichen. Plötzlich auftretende neurologische Symptome deuten stark auf eine Störung der Blutgefäße hin.

Die Symptome beziehen sich meist auf einen begrenzten Bereich und sind abhängig vom Ort der zerstörten Gewebeabschnitte:

Endhirn
Zwischenhirn (Thalamus)
Mittelhirn
Pons (Hirnstamm)
Medulla (Fortsetzung des Rückenmarks in das Gehirn)
Kleinhirn

Bei Katzen mit betroffenem Vorderhirn können die Anfälle sofort oder erst mehrere Wochen später auftreten und sind häufig wiederkehrend. Eine Untersuchung des Augenhintergrundes sollte bei allen in Betracht gezogen werden, da sich im Auge Schlaganfallanzeichen wider spiegeln:

systemischer Bluthochdruck (Hypertonie)
Blutaustritt (Hämorrhagie)
Gerinnungsstörung (Koagulopathie)
Stauungspapille (Schwellung) - Ödem an der Einmündung des Sehnervs in die Netzhaut (erhöhter Schädelinnendruck möglich)
gewundene Gefäße (was auf einen systemischen Bluthochdruck hindeutet)
starke Blutung (Andeutung einer Gerinnungsstörung)

Neurologische Anzeichen bei ischämischen Schlaganfällen beziehen sich im Allgemeinen auf einen herdförmigen und einseitigen Bereich innerhalb des Kopfes. Anfänglich sind die Symptome zumeist örtlich begrenzt, oftmals asymmetrisch und hängen letztlich mit der betroffenen Gehirnregion zusammen.

Hämorrhagische Schlaganfälle verursachen meistens Anzeichen in mehreren Bereichen, da die Blutung normalerweise das Gebiet von mehreren Arterien umfasst und der Schädelinnendruck erhöht sein kann. Auftretende Symptome stehen im Zusammenhang mit einem erhöhten Schädelinnendruck, was zu unspezifischen Zeichen von Vorderhirn-, Hirnstamm- oder Kleinhirnstörung führt.

Erkrankungen die das Schlaganfallrisiko erhöhen

Vorerkrankungen, die das Schlaganfallrisiko bei Katzen deutlich erhöhen:

ischämisch

Fremdkörper in der Blutbahn
Fett (Atherosklerose)
Luft
Parasiten
primäre/sekundäre Tumore; des Knochen(marks) - multiples Myelom oder des Nebennierenmarks - Phäochromozytom
Sepsis
Systemischer Bluthochdruck (meist mit chron. Nierenerkrankung)
Kortisolüberschuss (Hyperadrenokortizismus)
krankhaft erhöhte Blutgerinnung (Hyperkoagulabilität)
erhöhte Zähflüssigkeit des Blutes (z. B. Polycythaemia vera - eine bösartige Bluterkrankung)
Herzerkrankung
Unterfunktion der Schilddrüse mit verringerter Sekretionsleistung (Hypothyreose)
Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus)
erblich erhöhter Cholesterinspiegel im Blut (Hypercholesterinämie)

hämorrhagisch

Tumore
intravaskuläres Lymphom (Lymphsystem)
Hämangiosarkom (Gefäß)
Oligodendrogliome (Nervenzellen)
Glioblastome (Hirn)
Ependymome (Hirn)
Hämangioendotheliome (Stütz- & Bindegewebe)
erhöhte Blutungsneigung in Verbindung mit dem von-Willebrand-Jürgens-Syndrom (Koagulopathie)
Parasiteninfektion
Angeborene oder erworbene Fehlbildungen der Gefäße
Ablagerungen von Peptiden - Moleküle aus Aminosäuren - in den Blutgefäßen des Gehirns (zerebrale Amyloidangiopathie)
Entzündung & Gewebesterben (nekrotisierende Vaskulitis)

In den Fachliteraturen werden auch die folgenden Begleiterkrankungen erwähnt:

Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose)
Verdickung des Herzmuskels (hypertryophe Kardiomopathie)
Leber- und Nierenerkrankungen
Erkrankungen der Darm- & Magenschleimhaut mit einhergehendem Nährstoffverlust ohne eine zugrunde liegende Entzündung

Schlaganfall & Epilepsie

(Epileptische) Anfälle können als Folge von Schlaganfällen und Durchblutungsstörungen des Gehirns auftreten. Diese werden je nach Zeitpunkt des Auftretens als früh (weniger als 7 Tage) oder spät (mehr als 7 Tage) eingestuft. Mehrere wiederkehrende Anfälle, P[ost]S[troke]S[eizures] werden als P[ost]S[troke]E[pilepsy] bezeichnet, obwohl einige auch den Begriff PSE bei einem ersten Anfall definiert haben. PSS können örtlich begrenzt sein oder den ganzen Körper umfassen und den Status epilepticus beinhalten.

PSS haben negative Auswirkungen auf die Prognose bei Katzen mit Schlaganfällen. PSS sind in der Lage die Folgeschäden im Großhirn zu verschlimmern, indem sie eine Reizüberflutung (Glutamat-Exzitotoxizität) einleiten. Das führt zu Fehlern zwischen Energieangebot und -nachfrage, die unter ischämischen Bedingungen verstärkt werden. Infolgedessen kommt es zum Abbau von Ionengradienten einhergehend mit einem Ionenungleichgewicht, mitochondrialen (Zellorganell zur Energiegewinnung) Defekten und unumkehrbaren Schädigungen. Experimentelle Studien legen nahe, dass wiederholte epileptische Anfälle im Rahmen einer Ischämie des Großhirns die Schwere eines Schlaganfalls deutlich erhöhen und die Erholung beeinträchtigen kann. Ein gefährlicher Kreislauf beginnt.

Es gibt nur eingeschränkt Daten bzgl. der Anzahl von Neuerkrankungen von PSS und PSE in der Veterinärmedizin. Darüber hinaus gibt es keine evidenzbasierten Leitlinien für die Behandlung von PSS und PSE bei Katzen. Im Allgemeinen werden die frühe PSS und insbesondere der Status epilepticus aggressiv behandelt. Die Wahl der AEM wird durch gleichzeitige Erkrankungen (z. B. Nieren- oder Leberfunktionsstörungen), pharmakokinetische Wechselwirkungen mit anderen Behandlungen, Verträglichkeit und mögliche Nebenwirkungen beeinflusst. Bis heute wurde kein AEM als eindeutig überlegen in der Behandlung von PSS und PSE identifiziert. Die Vorteile eines Schutzes von Nervenzellen und vorsorglichen antiepileptischen Behandlung von PSE erfordern weitere Untersuchungen.

Diagnostik & Diagnose

ischämischer Schlaganfall

indirekte Blutdruckmessungen
Labor
Urin Protein / Kreatininverhältnis
Antithrombin III wirkt hemmend auf die Blutgerinnung
D-Dimere Spaltprodukte des Fibrins (Protein das bei der Blutgerinnung entsteht)
Thrombelastografie ist ein Verfahren zur Untersuchung von Gerinnungseigenschaften von Vollblut
Test auf Infektionskrankheiten (z. B. Serologie, PCR)
Stoffwechseltests für Kortisolüberschuss, Schilddrüsenerkrankungen, Zuckerkrankheit und Tumore des Nebennierenmarks.
Röntgenaufnahmen des Brustkorbs
Bauchultraschall
Herzultraschall (Echokardiografie) und Messung der Herzstromkurve (Elektrokardiografie)

hämorrhagischer Schlaganfall

indirekte Blutdruckmessungen
Labor
Blutuntersuchungen inkl. Schleimhautblutungszeit der Wange
Fäkalienanalyse zur Untersuchung auf Parasitenbefall (z. B. frz. Herzwurm)
Prothrombinzeit (PT) - Test der plasmatischen Gerinnung
Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) - Test der Blutgerinnung
Test auf Infektionskrankheiten (z. B. Serologie, PCR)
Röntgenaufnahmen des Brustkorbs
Bauchultraschall

Liquoranalyse

Eine Analyse von Liquor ist nicht geeignet um einen Schlaganfall zu bestätigen, sie kann jedoch helfen, eine entzündliche ZNS-Erkrankung auszuschließen. Der Liquor ist in seiner Zusammensetzung bei Katzen mit Schlaganfall veränderlich. In den meisten Fällen ist er entweder normal oder spiegelt eine leicht erhöhte Anzahl von zellkernhaltigen Zellen, Immunzellen (neutrophile) oder von Liquorproteinen wider.

Bildgebende Verfahren (MRT & CT)

Bildgebende Untersuchungen des Gehirns wie Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MRT) sind notwendig um die Diagnose von Schlaganfällen zu unterstützen. Mittels dieser Verfahren ist eine Unterscheidung der Schlaganfallart sowie Ort & Ausmaß der Schädigung bestimmbar. Zeitgleich können damit bestenfalls andere Defizite wie Tumore, Kopftraumata und Hirnentzündungen (Enzephalitis) ausgeschlossen werden.

CT: Eignet sich gut für die Erkennung von akuten Blutungen mit verstärkter optischen Dichte, allerdings kann CT keine akute Ischämie im Gehirn nachweisen.
MRT: Kann helfen, sowohl ischämische als auch hämorrhagische Schlaganfälle nachzuweisen, jedoch kann die Unterscheidung zwischen Schlaganfall und anderen Erkrankungen des Gehirns vereinzelt schwierig sein.
T2*-Gradienten-Echo (MRT-Pulssequenz): Für hämorrhagische Schlaganfälle, diffusions- und perfusionsgewichtete Bilder für ischämische Schlaganfälle und Magnetresonanzangiografie verbessern die Sensitivität und Spezifität der Diagnosen von extrem bis akuten Schlaganfall.

MRT - ischämisch

Ein ischämischer Infarkt erscheint als heller T2-Bereich mit scharfer Abgrenzung zwischen (nicht) betroffenem Gewebe und minimaler bis keiner Massenwirkung. Schäden sind oft auf die graue Substanz beschränkt, können jedoch in schweren Fällen auch die weiße Substanz betreffen. Veränderungen werden am besten in der grauen Substanz erkannt und sind aufgrund ihrer Anfälligkeit gegenüber einer Ischämie in Strukturen tiefer grauer Substanz (Zwischenhirn & basale Kerne) gut sichtbar. Eine leicht unscharfe/periphere Kontrastverstärkung kann bei Katzen beobachtet werden, die zwischen 1 und 45 Tagen nach dem Einsetzen von Anzeichen mit diesem Verfahren abgebildet wurden. Kommt es zu einer Wiederherstellung des Blutflusses des ischämischen Infarkts, kann das zu einem hämorrhagischen Infarkt führen. Kontrastverstärkungen in Verbindung mit der Wiederherstellung des Blutflusses werden meistens nicht vor 7-10 Tagen beobachtet.

MRT: Kann innerhalb von 12 bis 24 Stunden nach einem Schlaganfall verwendet werden, um einen ischämischen von einem hämorrhagischen Schlaganfall zu unterscheiden.
Diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI): Eine T2-ähnliche MRT-Sequenz, die auf Veränderungen von Hirngewebe anspricht und bereits wenige Minuten nach einem Schlaganfall Anomalien nachweisen kann. Die Einschränkung der Vermischung von in Kontakt stehenden Stoffen durch Eigenbewegung (Diffusion) tritt auf, wenn die Ionenpumpen der Zellmembranen durch die anschließenden Wasseransammlungen versagen. Dieses Versagen erscheint als ausgeprägte hellere Stelle und auf einer MRT-ADC-Map als dunklere Stelle. Beim ADC-Mapping handelt es sich um synthetisierte Karten, die aus mehreren DWI´s abgeleitet sind.
FLAIR-Bilder & T2-gewichtete Bildgebung: FLAIR ist eine MRT-Sequenz, die zwischen freier & gewebsgebundener Flüssigkeit unterscheidet. Das ist nützlich für die Bildgebung eines ischämischen Schlaganfalls. Sie gibt ein anatomisches Bild des Gehirns wider und zeigt Wasseransammlungen, alte Infarkte, Schäden kleinster Gefäßverzweigungen, Tumore und andere krankhafte Zustände. Eine Unterscheidung des Kerngebietes von der Randzone des Infarkts ist jedoch nicht möglich. T2*-gewichtete (Gradientenecho) Bilder werden verwendet, um Blutungen zu bestätigen oder zu verwerfen. Die MRT-Veränderungen, die im ischämischen Gewebe beobachtet werden, beruhen auf einer Zunahme des Gewebswassergehalts. Allmählich werden die T2-gewichteten oder FLAIR-Bilder in der ischämischen Region heller, insbesondere während der ersten 24 Stunden (d. H. T2-Verlängerung).
MR-Perfusions-gewichtete Bildgebung: Diese Sequenz wird zusätzlich zur DWI verwendet, um eine messbare Abnahme des Blutflusses im Gehirn darzustellen und kann "gefährdetes" Gewebe (Penumbra) dokumentieren, indem die Ergebnisse mit den Ergebnissen der DWI verglichen werden.
Magnetresonanzangiografie (MRA): Verfahren zur Darstellung von Blutgefäßen und die kontrastmittelverstärkte MRA können zur Beurteilung des Gefäßstatus innerhalb des Gehirns verwendet werden.
Time-of-Flight Magnetresonanzangiografie: Bedient sich dem Faktum, dass neu einfliessendes Blut eine bessere Magnetisierung zeigt, als das benachbarte Gewebe und hierdurch eine signalreichere Visualisierung von Gefäßen ermöglicht.

MRT-Merkmale/pathologische Befunde des ischämischen Schlaganfalls

gut vom umliegenden gesunden Hirngewebe abgegrenzt
umfasst aufgrund seiner Anfälligkeit hauptsächlich die graue Substanz
verursacht minimalen oder keinen Masseneffekt
erscheint verglichen mit der normaler grauen Substanz
hellere Bereiche (hyperintens) auf T2-gewichteten, FLAIR-Bilder (MRT-Sequenz) und diffusionsgewichteten Bildern
dunklere Bereiche (hypointens) auf einer synthetisierten Karte des scheinbaren Diffusionskoeffizienten (ADC).
Iso- (gleicher Helligkeit) bis hypointens bei T1-gewichteten Bildern
Zeigt eine variable Kontrastverstärkung (normalerweise minimal, peripher oder heterogen) 7 bis 10 Tage nach Beginn der neurologischen Symptome.
Die umfassende Mangeldurchblutung des Gehirns betrifft in der Regel ein dichtes Areal von teilweise anfälligen Neuronen. Spezifische Bereiche einschließlich Großhirnrinde (zerebraler Kortex), Struktur des limbischen Systems (Hippocampus), Basalkerne aus grauer Substanz, die sich in der weißen Substanz befinden (z. B. Caudatkern), Zwischenhirn (Sehhügel) und zerebellarer Purkinje-Zellschicht (Kleinhirnrinde) sind anfälliger für Schädigungen durch Sauerstoffmangel.
Die Ersten ischämische Zellveränderungen treten schnell auf und sind das Ergebnis von Energieentzug. Dieser geht einer mit Schwellung der Mitochondrien und des endoplasmatischen Retikulums (Zellorganell für Synthese- & Speicherungsaufgaben). Das wiederum verursacht kleine Hohlräume im Zellplasma. Weitere chronische Läsionen sind gekennzeichnet durch den folgenden Schwund des Hirngewebes (Nekrose), Gefäßwandwucherungen innerhalb der Kapillare (kleinste Blut- & Lymphgefäße) und Anreicherung von Substanzen in den Gitterzellen (Nervenzellen der Hirnrinde).

MRT - hämorrhagisch

Das Erscheinungsbild von Blutungen im MRT verändert sich im Laufe der Zeit, was die Einschätzung von Blutansammlungen mit konventionellen MRT-Sequenzen ermöglicht. Es treten dabei vermehrt Blutungen in Bereichen mit hohem Sauerstoffgehalt (Ventrikel, Epiduralraum, Subduralraum und Subarachnoidalraum) auf; weniger in funktionsspezifischen oder tumorbedingten Blutansammlungen, mit einer sich daraus ergebenden Änderung im zeitlichen Verlauf des Abbaus.

Desoxyhämoglobin (sauerstoffarme Form des Hämoglobins), intrazelluläres Methämoglobin (Hämoglobinderivat), Hämosiderin (eisenhaltiger Proteinkomplex) und Ferritin (Protein mit Eisenspeicherung) haben eine hohe magnetische Empfänglichkeit und werden mit hoher Genauigkeit auf T2*-W-Bildern dargestellt. Blutungen innerhalb des organspezifischen Gewebes erscheinen als Massenläsionen von unterschiedlicher Größe und Stärke. Akute und subakute Gewebeblutungen sind oft mit einer Wasseransammlung im Hirn verbunden. Im akuten Stadium gibt es keine Kontrastverstärkung. Mit der Zeit entwickelt sich eine übermäßige Gefäßwucherung im umgebenden Hirngewebe, was zu einer Ringverstärkung der Läsion führt. Die Identifizierung der Blutungsursache im organspezifischen Gewebe kann schwierig sein. Das Signal von Blutansammlungen, sekundär zu Neoplasmen, ist weniger eindeutig und komplexer als in spontanen Blutansammlungen. Die Gründe sind das Vorhandensein von hämorrhagischen Komponenten unterschiedlichen Alters & damit Hämoglobinzustandes, der Anwesenheit von nicht hämorrhagischen Bereichen und in einigen Fällen der Anwesenheit von nekrotischen und zystischen Komponenten.

epidurale Blutung: nimmt eine örtlich begrenzte und beidseitig nach außen gewölbte Form an - Duralfalten (starre Gehirnteiler) wie Hirnsichel (Falx) und Klein- & Großhirn (Tentorium) - kann aber keine Nähte durchdringen.
subdurale Blutung: tritt als periphere, sichelförmige Blutansammlung auf, die Nahtlinien kreuzen kann, aber durch die Hirnsichel und das Kleinhirnzelt begrenzt ist.
subarachnoidal & Blutung innerhalb der Hirnventrikel: führt zu einer Beimischung von Liquor. Bei massiven Blutungen es zu einer Aufspaltung der intraventrikulären Flüssigkeit in (nicht) hämorrhagische Schichten (Strata) erfolgen. Blutgerinnsel unterhalb der Spinnenhaut oder in den Ventrikeln können ebenfalls entstehen.

Die MRT-Signalstärke der Blutung wird durch Zeit, Quelle, Größe und Lokalisation der vermehrten Blutung und zelläußere Faktoren wie Pulssequenz und Feldstärke beeinflusst. Die Ursachen für diese Schwankungen sind in klinischen Studien schwer zu beurteilen, da es häufig unmöglich ist, den zeitlichen Abstand zwischen vermehrter Blutung und MRT-Bildgebung genau zu bestimmen. Wenn die Blutansammlung altert, zerfällt das Oxyhämoglobin (sauerstoffreiches Hämoglobin) im Blut der Reihe nach in mehrere paramagnetische (nur magnetisch in Nähe von Magneten) Produkte: zuerst Desoxyhämoglobin, gefolgt von Methämoglobin und schließlich Hämosiderin. Alle haben jeweils unterschiedliche MRT-Sequenzen.

Die zwei wichtigsten Eigenschaften bei der Erzeugung von MR-Signalintensitätsmustern bzgl. Blutansammlungen

Paramagnetischen Wirkungen von Eisen, die mit den sich ändernden Oxygenierungszuständen (Sauerstoffbindung an Eisen) des Blutfarbstoffs verbunden sind.
Integrität von roten Blutzellmembranen, die wenn intakt, das paramagnetische Eisen in einzelne Bereiche unterteilen (kompartimentieren).

Der frühestmögliche Nachweis einer Blutung hängt von der Umwandlung vom sauerstoffreichen (Oxyhämoglobin) in sauerstoffarmen Blutfarbstoff (Desoxyhämoglobin) ab. Es wird angenommen, dass dieser Vorgang nach 12 bis 24 Stunden in Erscheinung tritt. Im Gegensatz zu Oxyhämoglobin, wo Eisen von umgebenden Wassermolekülen abgeschirmt wird, was zu einem MRT-Signal ähnlich dem von normalem Hirngewebe führt - erzeugt das Eisen, das den umgebenden Wassermolekülen in Form von Desoxyhämoglobin ausgesetzt ist, einen Signalverlust, wodurch es leicht z. B. durch T2-Sequenzen identifiziert werden kann. Gradientenechosequenzen haben sich als die genaueste aller MRT-Pulssequenzen erwiesen und sind präziser bzgl. der Vorhersage des Ausmaßes einer Blutung als CT (zumindest im Hunde Modell). Verglichen mit anderen Sequenzen zeigen Gradientenechoscans eine leicht nachweisbare dunklere Stelle unabhängig von der vergangenen Zeit des Iktus, der Quelle und dem Ort der Blutung oder der Feldstärke. Aufgrund der fortschreitenden Zunahme der Desoxyhämoglobin-Konzentration von außen nach innen ist die Peripherie der Blutansammlung auf anfälligkeitsgewichteten Bildern zunächst dunkler als auf T2-W-Bildern. Dunklere Stellen auf Gradientenechobildern sind jedoch nicht spezifisch für Blutungen und können auch mit Verkalkung, Luft, Eisen, Fremdkörpern und Melanin (Pigment der Ader(haut), Haare) in Zusammenhang stehen. Allerdings würden Luft, Verkalkungen und oft auch Fremdkörper bei allen Pulssequenzen normalerweise dunkler sein.

Mehrere hämorrhagische Schäden <5 mm: im Zusammenhang mit Kortisolüberschuss, Bluthochdruck, chron. Nierenerkrankung oder Schilddrüsenunterfunktion
Einzelne hämorrhagische Schäden: wird am häufigsten mit dem frz. Herzwurm in Verbindung gebracht.
Mehrere hämorrhagische Schäden ≥ 5 mm: mit dem frz. Herzwurm, prim. Gefäßtumoren außerhalb des Schädels & Metastasen assoziiert.

MRT-Merkmale/pathologische Befunde des hämorrhagischen Schlaganfalls

Blutungen des Gewebes resultieren aus dem reißen der kleinen Hirnarterien. Die meisten akuten Fälle zeigen frische Blutungen und tote Nervenzellen, die langsam von Makrophagen (Fresszellen) entfernt werden und im Laufe der Zeit einen von Zellen des Stützgewebes des ZNS (Faserastrozyten) ausgekleideten Hohlraum bilden.
Histologisch gekennzeichnet durch Wasseransammlungen, Nervenschäden, Fresszellen und Neutrophile in der Region um die Blutansammlung herum.
Während einige Gehirnblutungen aufgrund von Gerinnung & Verschluss schnell stoppen, neigen andere dazu, sich im Laufe der Zeit auszudehnen. Letzteres ist das Ergebnis anhaltender Blutungen aus der Primärquelle und der mechanischen Störung umliegender Gefäße. Die Blutung breitet sich mit geringer Zerstörung aus und hinterlässt Nester von intaktem neuralem Gewebe innerhalb und in der Umgebung der Blutansammlung.

CT - ischämisch

CT-Bilder sind während der akuten Phase der Ischämie oft unauffällig, daher beruht die Diagnose eines ischämischen Schlaganfalls unter Verwendung von CT auf dem Ausschluss der klinischen Mimik des Schlaganfalls. Erste Anzeichen einer Ischämie können selbst von sehr erfahrenen Klinikern nur schwierig zu erkennen sein und umfassen eine verminderte Gewebedichte, Verlust von Unterscheidungsmöglichkeiten zwischen grauer und weißer Substanz, eine unterschwellige Zerstörung der Furchen des Hirns und einen lokalen Masseneffekt durch Druck auf das umgebende Hirngewebe.

CT - hämorrhagisch

CT ist besonders geeignet für die Erkennung von akuten Blutungen. Eine akute Blutung ist als Bereich mit vermehrter optischer Dichte, aufgrund einer vermehrten Dichte der Röntgenstrahlen, durch den Globinanteil des Blutes erkennbar. Die Dämpfung nimmt ab, bis die Blutansammlung etwa 1 Monat nach dem Einsetzen die gleiche optische Dichte erreicht hat wie seine Umgebung. Die Peripherie des Blutansammlungskontrastes verstärkt sich von 6 Tagen bis 6 Wochen nach dem Beginn aufgrund der Wiederherstellung der Durchblutung.

Differenzialdiagnose

Kopftrauma oder körperliche Befunde, die auf ein Trauma hinweisen.
Versagen der körpereigenen Regulationsmechanismen und fortschreiten primärer oder metastatischer Hirntumorsymptome.
Neurotoxizität - beidseitige, gleichmäßige neurologische Defizite.
(nicht) infektiöse Hirnentzündung - plötzlich bis relativ plötzlich auftretende klinische Symptome, die sich allmählich verschlechtern.

Behandlung

Sobald die Diagnose eines Schlaganfalls gestellt wurde, sollte jede mögliche zugrunde liegende oder mit ihr in Verbindung gebrachte Krankheit identifiziert und behandelt werden. Im Allgemeinen zielt die Behandlung darauf ab, unterstützende Pflege bereitzustellen, eine angemessene Sauerstoffversorgung des Gewebes aufrechtzuerhalten und Komplikationen zu behandeln. Das Pflegemanagement ist für den Erfolg spezifischer Therapien von entscheidender Bedeutung. Ein solches Management umfasst die Aufmerksamkeit auf die Prävention von schlecht heilenden Krankheitsherden durch Mangeldurchblutung, Lungenentzündung durch Fremdkörper/Flüssigkeiten und Schäden durch dauerhaften Urinaustritt. Zusätzlich sind Physiotherapie, Sondennahrung und spezifischere Therapien möglich, die darauf abzielen eine weitere neurologische Verschlechterung zu verhindern.

Ischämischer Schlaganfall

Die meisten Fälle von ischämischem Schlaganfall erholen sich innerhalb weniger Wochen mit rein unterstützender Behandlung. Mögliche Ursachen sollten untersucht und entsprechend behandelt werden, um das Risiko eines erneuten Auftretens zu begrenzen.

(1) Überwachung & Korrektur von Sauerstoff- & Flüssigkeitshaushalt, Blutdruck und Körpertemperatur
(2) Hemmung der biochemischen und metabolischen Kaskaden, um einen neuronalen Zelltod zu verhindern (Konzept der Neuroprotektion - Schutz der Nervenzellen)
(3) Wiederherstellung oder Verbesserung des Blutflusses durch Auflösung des Gerinnsels durch Medikamente (Thrombolyse). Der rettungsfähige Teil der ischämischen Zone (geschädigte aber noch intakte Nervenzellen) ist das therapeutische Ziel sowohl für die thrombolytische als auch die neuroprotektive Schlaganfalltherapie. Die Zeitspanne, während der eine Verletzung rückgängig zu machen ist, wird als therapeutisches Fenster bezeichnet. Es wird geschätzt, dass dieses "Zeitfenster" ungefähr 6 Stunden vor dem Auftreten unwiderruflicher neurologischer Schäden liegt.

Überwachung und Korrektur grundsätzlicher physiologischer Variablen

Die Mehrheit der Katzen mit ischämischem Schlaganfall hat, zumindest im frühen Verlauf, keine größeren Schwierigkeiten ihren Atem und Kreislauf selbstständig aufrechtzuerhalten. Es gibt unter Medizinern gegensätzliche Meinungen bzgl. des Umgangs mit vorhandenem Bluthochdruck im Rahmen eines anhaltenden & akuten ischämischen Schlaganfalls. Erhöhter Blutdruck kann nicht nur ein Risikofaktor sein, sondern auch eine Reaktion auf einen Schlaganfall, um bis zu 72 Stunden nach dem Schlaganfall einen ausreichenden Gewebedurchblutungsdruck in der Randzone zu gewährleisten. Die Aufrechterhaltung des systemischen arteriellen Blutdrucks im physiologischen Bereich ist unabdingbar, und eine aggressive Blutdrucksenkung sollte während der akuten Phase vermieden werden, es sei denn, die Katze ist einem hohen Risiko für Organschäden im Endstadium ausgesetzt. In solchen Fällen kann Bluthochdruck oft mit einem ACE-Hemmer wie Enalapril oder Benazepril und / oder Kalziumkanalblockern wie Amlodipin kontrolliert werden.

Schutz der Nervenzellen

Es gibt keine Hinweise darauf, dass eine Behandlung mit Steroidhormonen bei einem Schlaganfall zu einem Schutz der Nervenzellen führt. Abgesehen vom Fehlen eines nachgewiesenen Nutzens kann der Einsatz von Steroidhormonen das Risiko für Komplikationen des Magen & Darmtraktes und Infektionen erhöhen. Obwohl einige der neuroprotektiven Mittel zu einer dramatischen Abnahme der Größe von Schlaganfallschädigungen in experimentellen Tiermodellen geführt haben, haben diese Mittel entweder ihre Wirksamkeit in klinischen Versuchen nicht bewiesen oder warten auf weitere Untersuchungen.

Verhindern von Gefäßverschlüssen (thrombolytische Therapie)

Mir liegen keine verlässlichen Daten vor, die eine deutliche Verbesserung des Ergebnisses bei Katzen mit akutem ischämischem Schlaganfall bestätigen, die mit Gerinnungshemmern (unfraktioniertes Heparin) als thrombolytische Therapie behandelt wurden. Trotz widersprüchlicher Ergebnisse hinsichtlich seiner Wirksamkeit wird teilweise ein künstlich hergestelltes Enzym, das als körpereigener Aktivator der Fibrinolyse wirkt, manchmal bei Schlaganfallpatienten intravenös verwendet. Diese Maßnahme erfordert einen Einsatz innerhalb der ersten 3 Stunden. Das Zeitfenster macht die Verwendung einer thrombolytischen Behandlung in der Veterinärneurologie unrealistisch. Darüber hinaus birgt diese Art der Behandlung ein deutliches Risiko einer Blutung innerhalb des Schädels nach der Behandlung. Eine "Anti(blut)plättchentherapie" mit niedrig dosiertem Aspirin oder Clopidogrel (Blutverdünner) kann vorsorglich zur Verhinderung der Gerinnselbildung verwendet werden.

Hämorrhagischer Schlaganfall

Das Risiko für eine neurologische Verschlechterung und die Instabilität von Herz & Gefäßen sind in den ersten 24 Stunden nach dem Einsetzen einer Blutung am höchsten. Der Grund liegt in einer sich langsam ausdehnenden Raumforderung und einer von den Blutgefäßen ausgehende Wasseransammlung im Gehirn. Der erste Ansatz zur Behandlung einer Katze mit hämorrhagischem Schlaganfall sollte sich auf die Stabilisierung außerhalb des Schädels konzentrieren. Direkt danach gefolgt von Therapien, die auf die Stabilisierung innerhalb des Schädels und die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache ausgerichtet sind; sofern eine solche ermittelt werden konnte. Eine sorgfältige Überwachung in der Anfangsphase ist unerlässlich und sollte eine Bewertung der Vitalparameter sowie den neurologischen Status umfassen.

Stabilisierung inner- & außerhalb des Gehirns

Stabilisierung außerhalb des Gehirns

Die Stabilisierung außerhalb des Schädels beinhaltet eine sorgfältige Überwachung der Vitalparameter (z. B. Sauerstoffgehalt, Flüssigkeitshaushalt, Blutdruck, Temperatur) und Korrektur von Abweichungen vom Normalzustand. Wie bei jeder anderen Erkrankung auch sollte ein Sauerstoffmangel vermieden werden. Eine krankhafte Veränderung der Lungenbelüftung (Hypoventilation) kann als Folge einer Schädigung des Atemzentrums im Hirnstamm infolge eines erhöhten Schädelinnendrucks auftreten. Die beeinträchtigte Atmung führt zu einer Erhöhung des Partialdrucks [paCO₂] des Kohlendioxids und einer daraus resultierenden Gefäßerweiterung, was wiederum die Ausdehnung der Blutgefäße (Hypertension) verschlimmert. Deshalb ist der paCO₂innerhalb eines normalen Bereichs zu halten, sofern dieses nicht möglich, ist sollte eine sofortige Intubation und Beatmung in Betracht gezogen werden.

Eine stabilisierende Therapie ist bei jeder Katze mit hämorrhagischem Schlaganfall wichtig. Das primäre Ziel der Flüssigkeitstherapie ist eine schnelle Wiederherstellung des Blutdrucks, sodass ein gleichbleibender Gewebedurchblutungsdruck gehalten wird. Eine Verminderung der zirkulierenden Blutmenge (Hypovolämie) sollte erkannt und mit Volumenexpansion behandelt werden. Vorzugsweise unter Verwendung künstlicher Kolloide (Teilchen die in einem anderen Stoff fein verteilt sind) oder hypertonischer Kochsalzlösung. Damit sollte eine schnelle Wiederherstellung des Blutvolumens und des Blutdrucks erreicht werden, während das verabreichte Flüssigkeitsvolumen begrenzt wird. Hypertone Kochsalzlösung hat viele Eigenschaften, die sie zu einem überlegenen Rettungsmittel bei Blutungen machen kann. Von der Verwendung glukosehaltiger Lösungen wird hingegen abgeraten, da sich gezeigt hat, dass ein erhöhter Blutzuckerspiegel (Hyperglykämie) mit einer schlechten Prognose bei betroffenen Katzen einhergeht. Daher sollte der Blutzuckerspiegel ab dem Zeitpunkt der Präsentation überwacht werden. Hypotonische Flüssigkeit sollte ebenso vermieden werden.

Wie bei ischämischen Schlaganfällen auch sollten Versuche zur Senkung und Normalisierung des Blutdrucks nur bei hohem Risiko von Organschäden und/oder schweren Manifestationen in den Augen (Blut(hoch)druck, Netzhautablösung) vorbehalten sein. Moderate Werte des Blutdrucks sind nicht zu behandeln, da es sich um den Kompensationsmechanismus zur Aufrechterhaltung der zerebralen Durchblutung handeln kann (s. Überwachung und Korrektur grundsätzlicher physiologischer Variablen).

Stabilisierung innerhalb des Gehirns

Nach der Erstbeurteilung und Stabilisierung außerhalb des Schädels sollte eine medizinische Behandlung von Problemen innerhalb des Schädels angegangen werden, wobei der Schwerpunkt auf der Verringerung des Schädelinnendrucks liegt.

(1) Reduzieren von Wasseransammlungen im Hirn, die mit Blutungen einhergehen.

Harntreibende osmotische Diuretika, wie Mannitol (Zuckeralkohol der Mannose), sind sehr nützlich zur Behandlung von Wasseransammlungen im Hirn und dem daraus folgenden Bluthochdruck. Allerdings gibt es vereinzelt Beweise dafür, dass Mannitol Blutungen verschlimmert. Eine Mannitol-Therapie kann eingeleitet werden, um einen vermuteten erhöhten Schädelinnendruck nach einem hämorrhagischen Schlaganfall zu behandeln. Der Haupteffekt des Mannitols besteht darin, den Blutfluss des Gehirns durch Verringerung der Blutzähflüssigkeit zu erhöhen. Es sollte jedoch bei Katzen mit vermindertem Blutvolumen vermieden werden.

(2) Optimierung des Blutvolumens im Gehirn

Das Blutvolumen im Gehirn ist eine weitere Komponente, die zum Schädelinnendruck beiträgt. Bei Katzen mit schnell verschlechterndem Gesundheitszustand kann eine beschleunigte Atmung (Hyperventilation) vorübergehend verwendet werden, um den Schädelinnendruck zu reduzieren. Das Ziel der beschleunigten Atmung ist es, das Blutvolumen des Gehirns und somit den Schädelinnendruck zu reduzieren, indem ein erhöhter Kohlendioxidgehalt im Blut durch eine Verengung von Blutgefäßen verursacht wird. Eine übermäßige beschleunigte Atmung kann jedoch mit einer Verringerung des globalen Blutflusses im Gehirn einhergehen, die unter die ischämischen Schwellenwerte fallen kann. Daher handelt es sich hierbei nicht um eine empfohlene Therapie, es sei denn, paCO₂kann durch die Ermittlung des Kohlendioxidgehaltes in der ausgeatmeten Luft oder arterieller Blutgasanalyse genau überwacht werden.

(3) Entfernen der raumfordernden Masse

Die Beseitigung der Raumforderung innerhalb des Schädelgewölbes ist die dritte Methode, mit der eine Verringerung des Schädelinnendrucks erzielt werden kann.

Medikamente

ischämischer Schlaganfall

Blutdrucksenker - wenn der systemische Blutdruck über x bei serieller Auswertung liegt und/oder schwere Manifestationen in den Augen sichtbar werden.
ACE-Hemmer (gegen Bluthochdruck) - Enalapril oder Benazepril und/oder Kalziumkanalblocker wie Amlodipin.
Verhinderung der Gerinnselbildung - in nachgewiesenen kardialen Quellen der Embolie berücksichtigen; eine Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie (Verklumpung von Blutplättchen) mit niedrig dosiertem Aspirin oder Clopidogrel und niedermolekularem Heparin kann vorsorglich eingesetzt werden.
Niedermolekulares Heparin kann bei Verdacht auf oder bewiesenem Blutgerinnsel unter der Haut verabreicht werden. Die Anti-Faktor-Xa-Aktivität (Bluttest zur Kontrolle von Gerinnungshemmern) sollte überwacht werden, obwohl dies möglicherweise nicht praktikabel ist.

hämorrhagischer Schlaganfall

Mannitol (intravenös)
Häufige neurologische Untersuchungen in den ersten 48 bis 72 Stunden zur Überwachung des Fortschritts.

Prognose

Die Prognose für einen Schlaganfall hängt von der anfänglichen Schwere der neurologischen Ausfälle, der eingeleiteten Antwort auf die unterstützende Behandlung und der Schwere der zugrunde liegenden Ursache ab. Der maximale Schweregrad der Anzeichen wird normalerweise innerhalb von 24 Stunden bei einem ischämischen Schlaganfall erreicht. Die Auflösung der Symptome erfolgt schrittweise innerhalb von 2-10 Wochen. Vereinzelt behalten Katzen aufgrund irreversibler Hirnschäden neurologische Symptome. Prognosen für globale Hirninfarkte sind schwer abzugeben, da es keine kontrollierten Studien gibt.

Literatur & Quellen