Toxoplasmose: Therapie bei Katzen und Menschen

Grundlagen der menschlichen Toxoplasmose-Therapie

Toxoplasmose und die mit ihr evtl. einhergehenden Symptome sind beim immungesunden Menschen selbstlimitierend. Nur eine längere Erkrankung, Immunschwäche (Reaktivierung) & Komplikationen in der Schwangerschaft machen eine Behandlung notwendig. Vor dem Beginn einer Toxoplasmosebehandlung muss immer eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Analyse erfolgen und mit negativen Nebenwirkungen abgewogen werden. Die Standardtherapie als Kombinationsbehandlung setzt sich aus der oralen Einnahme von Sulfadiazin, Pyrimethamin und Folinsäure zusammen. 

Schwachstelle der Therapie

Der wunde Punkt der Therapie ist ihre Einschränkung in der Wirksamkeit. Diese ist beschränkt auf Tachyzoiten; gegenüber Zysten (Bradyzoiten) zeigt sie nur eine geringe Wirkung. Die Ursache dafür hängt mit den Stoffwechselwegen der Folsäure- und Proteinsynthese der Toxoplasmen zusammen.

Hintergrund: Die Tachyzoiten verwandeln sich innerhalb von 14 Tagen in lebenslang bestehende bradyzoitenhaltige Zysten. Aus diesem Grund wird bei symptomloser angeborener Toxoplasmose auf die Verabreichung von Medikamenten verzichtet. 

Zielgruppen der Kombinationstherapie 

  • Erwachsene mit im Hintergrund vorhandener Toxoplasmose & Symptomen

  • Schwangere mit Erstinfektion ab der 16. Schwangerschaftswoche (SSW)

  • Immungeschwächte bei einer reaktivierten Toxoplasmose

  • Neugeborene und Säuglinge mit bestätigten vorgeburtlichen Infektionen

Mittel zur Toxoplasmose-Behandlung

Antibiotika

Azithromycin (Makrolid)
Clarithromycin (Makrolid)
Clindamycin (Lincosamid)
Cotrimoxazol (Kombi aus Trimethoprim & Sulfamethoxazol)
Spiramycin (Makrolid)
Sulfadiazin (Sulfanomid)
Sulfalen (Sulfanomid)
Sulfamethoxazol (Sulfanomid)
Trimethoprim (Diaminopyrimidin)

Antiparasitika

Atovaquon
Pyrimethamin

Sonstige

Chemotherapie
HAART (hochaktive antiretrovirale Therapie bei HIV)
Leukovorin (Folinsäure)
Prednison (Steroidhormon)

Das Einleitungsmedikament Spiramycin (Makrolid)

  • Einsatz bis zur 16. SSW

  • verringert die parasitäre Proteinsynthese und verhindert durch seine hohe Streuung in die Plazenta eine diaplazentare Übertragung; keine abtötende Wirkung.

  • Spiramycin dringt in den Fötus vor, ist aber nicht fähig die Blut-Hirn-Schranke zu durchqueren. Damit ist es nicht in der Lage eine erfolgte Infektion des fetalen Nervensystems zu beeinflussen. Aus diesem Grund ist seine Wirksamkeit während der Schwangerschaft begrenzt.

  • keine ausgelösten & belegten Fehlbildungen

  • gute Verträglichkeit (nur vereinzelt Übelkeit, Erbrechen und Durchfall)

Die Hauptbestandteile der anschließenden Kombinationstherapie | Pyrimethamin (Antiparasitika) und Sulfadiazin (Antibiotika)

  • Durchläuft die Plazentaschranke

  • Erzielen hohe Konzentrationen im Fötus

  • Gute antiparasitäre Wirkung

  • Pyrimethamin durchquert dank seiner fettlöslichen Eigenschaft, die Blut Hirn-Schranke des Fötus und erreicht so die Parasiten im kindlichen Gehirn.

  • Aufgrund von Tierversuchen sind die Folgen von Fehlbildungen durch Pyrimethamin nicht komplett auszuschließen. Aus diesem Grund wird es im 1. Schwangerschaftsdrittel nicht verabreicht.

  • Pyrimethamin & Sulfadiazin haben eine strukturelle Ähnlichkeit zur Folsäure (Vitamin). Ebenso wie Spiramycin besitzen sie keine Parasiten abtötende Wirkung, reduzieren jedoch die Vervielfältigung der Toxoplasmen und bewirken eine Umwandlung vom aggressiven Tachyzoitenstadium in das inaktivere Bradyzoitenstadium.

Therapie bei Lymphknotenbefall, Augentoxoplasmose & Reaktivierung

  • Pyrimethamin, Sulfadiazin und Folinsäure oder
  • Pyrimethamin mit Clindamycin oder

  • Clarithromycin oder Azithromycin

Liegt eine Infektion des ZNS oder eine Ader- & Netzhautentzündung vor, wird zusätzlich Prednison gegeben. Im Anschluss an die Anfangstherapie wird Clindamycin verabreicht. Bereits nach 7-10 Tagen ist mit einer deutlichen Verbesserung der Symptome zu rechnen. Die Behandlung wird für gewöhnlich noch 4-6 Wochen über den Moment der Symptomrückbildung hinweg fortgeführt. Die Gesamtdauer beträgt im Durchschnitt 6 Monate. Bei einer Entzündung der Ader- & Netzhaut dauert die Anschlusstherapie 3-4 Wochen.

Therapie in der Schwangerschaft 

Die vorbeugende Aufklärung der Schwangeren spielt bei der Toxoplasmose eine große Rolle. Besteht bei der Schwangeren eine Toxoplasmaimmunität, ist in der folgenden Schwangerschaft nicht von einer Infektion des Fötus auszugehen. Es sind nur wenige Fälle bekannt, bei denen unbehandelte Frauen, die 2-3 Monate vor Empfängnis eine akute Toxoplasmainfektion hatten, ein mit Toxoplasma infiziertes & geschädigtes Kind geboren haben.

Das Risiko der Erstinfektion

Eine Toxoplasma-Erstinfektion der Schwangeren bewirkt immer einen Parasitenbefall des Blutes. Durch eine frühzeitige antibiotische Therapie wird das Risiko einer Übertragung und somit einer evtl. fetalen Schädigung deutlich reduziert. Im ersten Schwangerschaftsdrittel ist durch ein Antibiotikum sogar die Vermeidung einer Übertragung auf den Fötus möglich. Deshalb ist beim Auftritt charakteristischer Antikörper eine antibiotische Therapie anzuraten.

In Deutschland wird bei Verdacht auf eine Schwangerschafts-Toxoplasmose bis zur 16. SSW für zunächst 4 Wochen die tägliche Einnahme von Spiramycin angeraten. Ab der 16. SSW folgt ungebunden von einer bisherigen Spiramycinbehandlung die Kombinationsbehandlung mit Pyrimethamin, Sulfadiazin und Folinsäure für 4 Wochen. Die Dosierung der Arzneimittel ist vom Gewicht der Mutter abhängig. Folinsäure trägt zum Schutz vor Blutzellenhemmung und Blutplättchenmangel bei.

Info: Keinesfalls Folsäure, da diese die antibiotische Wirkung des Medikamentes aufhebt.

Dieser Zeitraum ist oft ausreichend, da sich die entwickelnde Immunität der Mutter die akute Infektionsphase natürlicherweise beendet. Es besteht eine große Anzahl typischer Leihantikörper. Diese Therapie ist auf 6 Wochen zu verlängern, wenn die Infektion nach der 16. Schwangerschaftswoche aufgetreten ist. Bei positivem PCR-Nachweis (Fruchtwasser) ist eine Verlängerung der Kombinationstherapie abwechselnd im 4-wöchigen Zyklus von Medikamenteneinnahme und behandlungsfreien Intervall bis zur 36. SSW sinnvoll.

Toxoplasmainfizierte Kinder (mit & ohne Ultraschallbefund) sind bis zur Geburt durch die Behandlung der Mutter mit der Kombinationstherapie zu behandeln. Durch Medikamente hervorgerufene Fehlbildungen sind nicht bekannt. Sind fetale Infektion und schwerwiegenden Schäden im Ultraschall nachgewiesen, ist mit den Elternteilen über einen Schwangerschaftsabbruch zu sprechen. In manchen Fällen kommt eine medikamentöse Therapie bis zum 12. Lebensmonat in Betracht. Innerhalb dieser Zeit erfolgt stets die Kontrolle des Medikamentenspiegels.

Mögliche therapiebedingte Nebenwirkungen 

  • Mangel an weißen Blutkörperchen
  • Blutplättchenmangel
  • Steinbildung in den ableitenden Harnwegen

Kontrolluntersuchungen

  • Anfangs wöchentliche Blutbildkontrollen, später einmal im Monat
  • Enzymbestimmungen
  • Erhebung des Urinstatus

  • Überprüfung der Leberfunktionswerte

Serum-Analyse

Ist die Analyse des Erstserums nicht eindeutig, wird unter Berücksichtigung des Schwangerschaftszeitpunkts eine Behandlung mit Spiramycin bzw. Pyrimethamin und Sulfadiazin erfolgen. Das geschieht so lange, bis die Analyse des Zweitserums ausgewertet ist. Bei einer Unverträglichkeit gegen Sulfonamide wird statt Spiramycin Sulfadiazin angewendet.

Studien & Erfolgsraten der Toxoplasmose-Therapie

Die mir vorliegenden Informationen sind teilweise gegensätzlich, weil die Behandlungsergebnisse auf unterschiedlichen Querschnitten der untersuchten Menschen beruhen. Dazu gehört der Zeitpunkt der Infektion, der Beginn der Behandlung und das bisher keine randomisierten Studien mit Kontrollgruppen vorliegen. Die Meinungen stimmen darin überein, dass eine deutliche Reduzierung der Schadensausprägung durch eine frühe antibiotische Therapie erreicht wird.

  • Der Erfolg einer einmaligen vierwöchigen antibiotischen Therapie ist nicht gesichert.
  • Unsicher ist ob nach Beendigung der Therapie und Bestätigung eines negativen Fruchtwasserbefundes auf eine antibiotische Folgetherapie verzichtet werden kann
  • Hinsichtlich Zeitraum und Umfang einer vorgeburtlichen Behandlung gibt es z. Z. in vielen Ländern gegensätzliche Empfehlungen. Abhängig von den Ergebnissen der invasiven vorgeburtlichen Diagnostik.

Deutsche Studie mit 685 akut toxoplasmainfizierten Schwangeren 

  • Die Übertragungsrate wird durch eine Kombinationsbehandlung von 43 % (unbehandelt) auf 11 % (therapiert) gesenkt.
  • Klinische Symptome wiesen in dieser Untersuchung 1,6 % auf.
  • 33 % der infizierten Kinder zeigten eine schwache Symptomatik, die während der nachgeburtlichen Kontrollperiode von rund 4 Jahren bei keinem Kind zu einem bedeutsamen Nachteil führte. Die Paul-Ehrlich-Gesellschaft (PEG) sieht aufgrund der Wirksamkeit des Therapiesystems derzeit keinen Grund, von den bisherigen Empfehlungen abzuweichen.

Ergebnisse einer Metaanalyse

  • Im Vergleich einer frühen Behandlung der Mütter (< 3 Wochen) im Gegensatz zu einem späten Beginn (> 8 Wochen) wird das Übertragungsrisiko auf 52 % abgesenkt.

Bereits infizierte Kinder hatten teilweise keinen Vorteil durch die Behandlung der Mutter bzw. nur im Vergleich mit anderen Kindern und gleichem Krankheitsbild.

Europäische Studie 

  • Eine 72%ige Minderung von Kopfschäden bei Neugeborenen wurde festgestellt. Voraussetzung dafür war, dass die Behandlung weniger als 4 Wochen nach der mütterlichen Infektion durchgeführt wurde.
  • Zur Vermeidung einer schweren neurologischen Symptomatik sind bis zur 10. Woche lediglich 3 und ab der 30. Woche bereits 18 Behandlungen notwendig.

Therapie nach der Schwangerschaft

Kontrollierte und vergleichende Studien wie bei anderen Therapiesystemen mit vierwöchiger Pyrimethamin-Sulfadiazin Behandlung und vierwöchiger Pause bzw. Spiramycin sind nicht bekannt. Nach 1 Jahr ist die Immunität gegenüber Toxoplasmen offenbar gefestigt, sodass ein Rückfall einzig an der Netzhaut vorkommt. Dabei wird das Risiko einer Entzündung der Ader- & Netzhaut des Auges im späteren Kindes- und Jugendalter um rund 70-90 % gemindert. Ehe vergleichende Studien existieren, ist von der 12-monatigen Dauer der Therapie nur bei starken Nebenwirkungen, die nicht auf die Gabe von Leukovorin ansprechen abzuweichen. Bei der angeborenen Toxoplasmose wird auch eine Chemotherapie empfohlen.

Die am Erfolg versprechendste Therapie gelingt mit Pyrimethamin, Sulfadiazine & Leukovorin. Pyrimethamin und Sulfadiazin entfalten zusammen eine stärkere Wirkung als Pyrimethamin und Sulfadoxin oder Trimethoprim-Sulfamethoxazol. Bei auftretenden Unverträglichkeiten gegen Sulfadiazin hat sich bei HIV-Infizierten und Toxoplasmagehirnentzündung Clindamycin als genauso wirksam erwiesen. Meistens wird die angeratene Therapie gut vertragen. Davon unbetroffen erfolgen anfangs quartalsmäßig, ab dem 3. Lebensjahr alle 6 Monate, ab Schulalter alle 12 Monate augenärztliche Kontrollen. Sofern Augenveränderungen im Sinne einer reaktivierten Toxoplasmose auftreten, ist genauso wie bei sichtbaren Symptomen eine antiparasitäre Behandlung über 4-6 Wochen durchzuführen.

Warum eine Therapie?

Die vorgeburtliche Therapie mit Antibiotika hat auf die Anzahl kindlicher Infektionen keinen Einfluss, reduziert aber die Anzahl und Ausprägung von Kindern mit Schädigungen deutlich. Wie wichtig die frühzeitige Behandlung ist, machen auch die möglichen Spätfolgen sichtbar. Neugeborene die Symptome aufweisen haben - ohne Therapie - eine negative Entwicklung ihrer Krankheit zu erwarten. Das wird auch aus einer Studie von Olariu aus dem Jahre 2011 deutlich.

  • 92 % der Kinder bekamen eine Entzündung der Ader- & Netzhaut (Augentoxoplasmose)
  • 80 % hatten Verkalkungen im Gehirn
  • 68 % bekamen einen Wasserkopf

Die Therapie des vor der Geburt infizierten Neugeborenen erfolgt abhängig vom Schweregrad des Krankheitsbildes. Dabei erstreckt sich die Behandlungsdauer auf jeden Fall über 3 (bei leicht verlaufender Infektion ohne Parasitennachweis) bis zu 12 Monaten. Bei einem Kind mit Symptomen entwickelt sich durch die Behandlung die Gesamtprognose, das Sehvermögen und die Verkalkungen im ZNS positiv. Daher wird bei Kindern die bei der Geburt Symptome aufweisen vorsichtshalber eine Behandlung mit Pyrimethamin und Sulfadiazin für wenigstens 6 und max. 12 Monate durchgeführt. In Fällen von Nebenwirkungen wird ein Wechsel von 4 Wochen Behandlung und 4 Wochen Pause für 12 Monate praktiziert. Zur Vorsorge eines Mangels an Folsäure wird ergänzend Folinsäure verabreicht.

Therapie bei Immungeschwächten (inkl. HIV/Aids)

Zur Therapie des immungeschwächten Menschen (z. B. Gehirn- & Herzmuskelentzündung) wird die Kombinationstherapie aus Pyrimethamin, Sulfadiazin & Folinsäure verwendet, und bis 5 Wochen nach Abklingen der Symptome fortgeführt. Pyrimethamin wird als Startdosis plus Sulfadiazin gegeben. Darüber hinaus werden wöchentliche Kontrollen des Blutbildes angeraten. Dadurch wird bei HIV-Patienten mit Hirntoxoplasmose die Überlebensrate durch die Behandlung mit Pyrimethamin in Verbindung mit Sulfonamid & HAART effektiv erhöht. Sofern eine Sulfadiazin-Unverträglichkeit vorliegt, ist die Gabe von Clindamycin machbar. Das Antiparasitika Atovaquon kommt als alternatives Therapeutikum bei Hirntoxoplasmose oder zur Erhaltungstherapie infrage.

Die Chemotherapie wird bei immungeschwächten Patienten mit schweren lebensbedrohlichen Verlaufsformen; wie z. B. bei der AIDS-Gehirnentzündung empfohlen. Als angeratene Mittel der Chemoprophylaxe bei Menschen mit HIV und Toxoplasma-IgG-Antikörpern kommen Trimethoprim/Sulfamethoxazol zur Anwendung. Sofern HIV-infizierte Menschen positiv auf Toxoplasma gestestet wurden & eine CD4+ -T-Zellzahlen von 200/mm 3 vorliegt, wird vorsorglich Pyrimethamin verabreicht, um das Reaktivieren der Erkrankung zu unterbinden.

Standardschema bei AIDS: Pyrimethamin

  • Startdosis, anschließend in geänderter Folgedosis. Kombiniert mit Sulfadiazin oder Clindamycin. Ergänzt mit Folinsäure zur Verhinderung von Blutbildungsstörungen. Behandlungsdauer 3-6 Wochen. Danach lebenslange Fortsetzung als chronische Unterdrückungstherapie mit leicht verminderter Dosis.
  • Alternativ: Pyrimethamin und entweder Azithromycin oder Atovaquon.

Für die Erhaltungstherapie oder als Vorbeugung wird das Langzeitsulfonamid Sulfalen oder Cotrimoxazol gegeben. Cotrimoxazol ist zeitgleich gegen Pneumocystis carinii & jirovecii nützlich. Bei Pneumocystis handelt es sich um eine Pilzerkrankung die u. a. Lungenentzündungen verursacht. Um ein Wiederauftreten der Symptome zu unterbinden, hat therapeutisch eine Wiederherstellung des Immunsystems zu erfolgen, da keines der erwähnten Mittel zur Infektionsbekämpfung in der Lage ist den Parasiten auszuschalten. Den Medikamenten gelingt es nur den Parasiten vom sich vervielfältigenden, aggressiven Tachyzoitenstadium in das stillstehende und ungefährlichere Bradyzoitenstadium zwingen.

Therapie bei Augentoxoplasmose

Selbst unter „Experten“ gibt es keine Einigkeit betreffend der Behandlung, da es wenige weitblickende Studien mit zufällig ausgesuchten Menschen und placebokontrollierte Untersuchungen gibt. Hierzu kommt, dass die Augentoxoplasmose eine selbstbeschränkende Erkrankung ist. Da der größte Teil der verfügbaren Medikamente ohnehin eine ungesicherte Wirksamkeit gegenüber Toxoplasmazysten erkennen lässt, besteht der Schwerpunkt der Behandlung in der Hemmung der Vervielfältigung während der akuten Infektion.

Zielgruppen für die Behandlung der Augentoxoplasmose

  • Angeborene Infektion des Neugeborenen
  • Erstinfektion in der Schwangerschaft
  • Akut erworbene Toxoplasmose mit Organkomplikationen (z. B. Augentoxoplasmose) bei immungesunden Menschen
  • Organempfänger ohne nachweisbare Antikörper nach Organerhalt von Spendern mit nachweisbaren Antikörpern
  • Toxoplasmose bei immungeschwächten Menschen

Eine Therapie bei Augentoxoplasmose erfolgt über ein Minimum von 4 Wochen mit der Standardkombination aus Pyrimethamin, Sulfadiazin, Folinsäure und ggf. Prednisolon. Allerdings muss bei rund 25 % der Menschen die Therapie aufgrund von Nebenwirkungen abgebrochen werden. Alternativ können diese Menschen mit Clindamycinplus und evtl. Prednisolon behandelt werden. Die Behandlungsdauer beträgt dabei mindestens drei Wochen. Es hat sich gezeigt, das Cotrimoxazol die Zeitspanne zwischen Augentoxoplasmoserückfällen bei immungesunden Menschen verlängert. Darüber hinaus werden wöchentliche Kontrollen des Blutbildes angeraten. Weitere verwendete Mittel sind Spiramycin sowie Arzneimittel wie Atovaquon, Azithromycin und Clarithromycin. Empfohlen wird ferner die Chemotherapie.

Im Falle einer fetalen Toxoplasmainfektion innerhalb der Schwangerschaft scheint sich eine antibiotische Therapie der Mutter bis zur Geburt, sowie des Neugeborenen während des ersten Lebensjahres günstig auf Übertragungsrate und schwere späterer Augenschäden auszuwirken. Aufgrund dessen, dass viele Wirkstoffe in Verdacht stehen für Fehlbildungen verantwortlich sein, wurde Spiramycin wegen seiner weniger gesundheitsschädigenden Inhalte angeraten.

Injektion in den Glaskörper

Eine bemerkenswerte neue Möglichkeit ist die Injektion von Clindamycin in den Glaskörper des Auges (IVI). Diesbezüglich sind Untersuchungen zur IVI von Clindamycin bei Augentoxoplasmose gemacht worden. Dabei war die IVI vergleichbar zur dauerhaften Ganzkörpertherapie und wurde bei Nebenwirkungen bzw. innerhalb der Schwangerschaft als angemessen gesehen. Ebenso zeigte die zeitgleiche Anwendung einer IVI mit Steroiden (Clindamycin + Dexamethason) vergleichbare gute Resultate.

Immungeschwächter Mensch (z. B. bei HIV)

Eine besondere Situation ergibt sich bei Menschen, die HIV-positiv sind. Ohne Behandlung erfolgt bei allen Betroffenen eine Reaktivierung der Toxoplasmose innerhalb weniger Monate, aus diesem Grund wird eine Dauerbehandlung eingeleitet. Dabei sind die Vorerkrankungen der Menschen zu beachten.

  • Keine Anwendung von Pyrimethamin bei einer Knochenmarkschädigung
  • Kritische Betrachtung von Zidovodin das als Antiretroviraltherapie eine Knochenmarkschädigung auslöst

  • Aufgrund der bei HIV-Positiven Menschen vorkommenden Allergien auf Sulfonamid ist deren Anwendung nicht empfehlenswert. Für diese Gruppe sind Clindamycin und seltener Tetrazyclin besser geeignet.

Durch HAART hat sich der Immunstatus bei immungeschwächten Menschen eindeutig verbessert. Viele Alternativen zur medikamentösen Therapie wurden versucht: Kältetherapie, Laserbehandlung und die teilweise Entfernung des Glaskörpers. Die Hoffnungen an diese speziellen Methoden wurden durchgehend nicht erfüllt, eindeutige überprüfte Studien stehen nicht zur Verfügung. Das Hauptproblem, nämlich das Verweilen der Parasiten im Hintergrund inkl. seiner Zysten ist durch diese Methoden nicht beeinflussbar.

Therapie bei Katzen

Gewebszysten werden durch Chemotherapeutika nicht abgetötet. Antiparasitika die zur Behandlung gegen Toxoplasma eingesetzt werden bekämpfen ausschließlich die Entwicklungsstadien, die den Darm bevölkern. Eine mögliche Anwendung ist z. B. bei Jungtieren die Oozysten ausscheiden.

Medikamente zur Toxoplasmose-Therapie bei Katzen

Antibiotika

Sulfadiazin und Trimethoprim über 4 Wochen
Clindamycinphosphat über 4 Wochen oder
Clindamycinhydrochlorid über 4 Wochen

Antiparasitika

Toltrazuril

Die Behandlung mit Clindamycinhydrochlorid kommt ebenso bei akuter ganzkörperbeteiligter Toxoplasmose von Katzen zur Anwendung. Alle genannten Arzneimittel haben sich zur Eingrenzung der Ausscheidung von Oozysten bewährt. Insbesondere durch eine Dauermedikation mit Toltrazuril über das Futter wird die Ausscheidung von Oozysten stark eingeschränkt. Eine Dauermedikation mit Toltrazuril ist zur Vorsorge bei Haushalten mit Schwangeren ohne nachweisbare Antikörper geeignet.

Allerdings sind Clindamycin und Toltrazuril in Deutschland für die Behandlung bei Katzen nicht gestattet. Aus diesem Grund werde ich auf diese Medikamente nicht weiter eingehen. Als Alternative zu Clindamycin ist Sulfadiazin plus Trimethoprim anzuwenden.

Achtung: Pyrimethamin ist für Katzen giftig und bewirkt Fehlbildungen.

Literatur & Quellen